Раннее вторичное кровотечение это

Кровотечение

Кровотечение — потеря крови из кровеносной системы.

Кровь может истекать из кровеносных сосудов внутрь организма или наружу, либо из естественных отверстий, таких как влагалище, рот, нос, анальное отверстие, либо через повреждение кожи.

Обычно, здоровый человек может пережить кровопотерю в 10—15 % объёма крови без каких-либо медицинских осложнений. Доноры сдают 8—10 % объёма крови.

По направлению тока крови

• Явное. Кровотечение называют наружным, если кровь поступает во внешнюю среду, и внутренним, если она поступает во внутренние полости организма или полые органы.

• Внутреннее. Внутреннее кровотечение — кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой — желудочное кровотечение, кровотечение из стенки кишечника, лёгочное кровотечение, кровотечение в полость мочевого пузыря и т. д.

• Наружное. Наружным кровотечение называют тогда, когда кровь изливается из повреждённых сосудов слизистых, кожи, подкожной клетчатки, мышц. Кровь непосредственно попадает во внешнюю среду

• Скрытое. Кровотечение называется скрытым в случае кровоизлияния в полости тела, которые не сообщаются с внешней средой. Это плевральная, перикардиальная, брюшная полости, полости суставов, желудочков мозга, межфасциальные пространства и т. д. Самый наиболее опасный вид кровотечений.

По повреждённому сосуду

В зависимости от того, какой сосуд кровоточит, кровотечение может быть капиллярным, венозным, артериальным и паренхиматозным.

При наружном капиллярном кровь выделяется равномерно из всей раны (как из губки); при венозном она вытекает равномерной струей, имеет темно-вишневую окраску (в случае повреждения крупной вены может отмечаться пульсирование струи крови в ритме дыхания).

При артериальном изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, она бьет сильной прерывистой струей (фонтаном), выбросы крови соответствуют ритму сердечных сокращений. Смешанное кровотечениеимеет признаки как артериального, так и венозного.

• Капиллярное. Кровотечение поверхностное, кровь по цвету близка к артериальной, выглядит как насыщенно красная жидкость. Кровь вытекает в небольшом объёме, медленно. Так называемый симптом «кровавой росы», кровь появляется на поражённой поверхности медленно в виде небольших, медленно растущих капель, напоминающих капли росы или конденсата. Остановка кровотечения проводится с помощью тугого бинтования. При адекватной свертывающей способности крови свертывание проходит самостоятельно без медицинской помощи.

• Венозное. Венозное кровотечение характеризуется тем, что из раны струится темная по цвету венозная кровь. Сгустки крови, возникающие при повреждении, могут смываться током крови, поэтому возможна кровопотеря. При оказании помощи на рану необходимо наложить марлевую повязку. Остановка венозной кровопотери не требует наложения жгута. Все что нужно – давящая повязка.

• Артериальное. Артериальное кровотечение – наиболее грозный вид кровотечения – легко распознается по пульсирующей струе ярко-красной крови, которая вытекает очень быстро. Оказание первой помощи необходимо начать с немедленного пережатия сосуда выше места повреждения.

Далее накладывают жгут, который оставляют на конечности максимум на 1 час (зимой — 30 минут) у взрослых и на 20-40 минут — у детей. Если держать дольше, может наступить омертвление тканей.

Перед наложением жгута следует оценить тип кровотечения, венозное оно или артериальное. При венозном кровотечении кровь тёмная вытекает струей, при артериальном кровотечении кровь алая, фонтанирует.

Если поражена крупная магистральная артерия, то скорость брызг крови при выходе из неё такова, что они не видны глазом, они становятся видны отлетев на 2-5 см от поврежденной артерии и потеряв скорость.

Не следует накладывать жгут на среднюю треть плеча и верхней трети бедра, это с высокой вероятностью приведет к повреждению нервных стволов, и будет неэффективно в плане остановки кровотечения.

Распространённые ошибки

1. Неверно определен тип кровотечения, наложение жгута приводит к усилению кровотечения.
2. Недостаточно туго затянут жгут, наложение жгута приводит к ишемии тканей, но не прекращает кровопотерю.
3. Неверно выбрано место наложения жгута, магистральные сосуды не прижаты к костным выступам. Кровотечение продолжается.

4. Ущемление нервных стволов наложенным жгутом, в перспективе приводит к параличам и парезам конечностей.
5. Превышение максимального времени наложения жгута, приводит к некротическим изменениям в тканях, впоследствии может привести к потере конечности.
6. Жгут наложен на голую кожу. Не происходит прижатие сосудов, травматизация кожи под жгутом.

• Паренхиматозное. Наблюдается при ранениях паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, лёгкие, почки, селезенка), губчатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью. Кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни. Остановить такое кровотечение очень трудно.

• Смешанное кровотечение. Возникает при одновременном ранении артерий и вен, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, лёгкие), имеющих развитую сеть артериальных и венозных сосудов. А также при глубоких проникающих ранениях грудной и/или брюшной полости.

По происхождению

По происхождению кровотечения бывают травматическими, вызванными повреждением сосудов, и атравматическими, связанными с их разрушением каким-либо патологическим процессом или с повышенной проницаемостью сосудистой стенки.

• Травматическое. Травматическое кровотечение возникает в результате травмирующего воздействия на органы и ткани превышающего их прочностные характеристики. При травматическом кровотечении под действием внешних факторов развивается острое нарушение структуры сосудистой сети в месте поражения.

• Патологическое. Патологическое кровотечение является следствием патофизиологических процессов протекающих в организме больного. Причиной его может являться нарушение работы любого из компонентов сердечно сосудистой и свертывающей системы крови. Данный вид кровотечений развивается при минимальном провоцирующем воздействии или же вовсе без него.

По степени тяжести

• Лёгкое. 10—15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл, гематокрит более 30 %

• Среднее. 16—20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл, гематокрит более 25 %

• Тяжёлое. 21—30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл, гематокрит менее 25 %

• Массивное. >30 % ОЦК, более 1500 мл

• Смертельное. >50—60 % ОЦК, более 2500—3000 мл

• Абсолютно смертельное. >60 % ОЦК, более 3000—3500 мл

По времени

• Первичное — кровотечение возникает непосредственно после повреждения.
• Вторичное раннее — возникает вскоре после окончательной остановки кровотечения, чаще в результате отсутствия контроля за гемостазом во время операции.
• Вторичное позднее — возникает в результате деструкции кровеносной стенки. Кровотечение плохо поддается остановке.

Остановка кровотечения (гемостаз) представляет собой комплекс мер, направленных на прекращение потери крови из кровеносного русла.

Значимость

Остановка кровотечения является важным элементом оказания как доврачебной, так и квалифицированной врачебной помощи. Адекватное прекращение кровопотери зачастую позволят спасти жизнь человека, предотвращая развитие шока, облегчая последующее выздоровление. Также без адекватного гемостаза невозможно успешное проведение хирургических операций.

Источник: https://denyko.com/krovotehenie/

Вторичные кровотечения

Вторичные кровотечения возникают в результате того, что тромб, закупоривающий рану сосуда при спонтанном гемостазе, выходит из его просвета и открывает отверстие в сосуде.

В других случаях не имеется ранения сосуда, но развивающаяся в ране инфекция создает ряд моментов, нарушающих целость стенки сосуда (аррозионные кровотечения).

Находящиеся в ране инородные тела (пуля, осколки снарядов и мин, костные отломки, образовавшиеся секвестры) также весьма часто служат причиной вторичных кровотечений.

Во время войны частота вторичных кровотечений составляла 18% относительно всех ранений крупных кровеносных сосудов.

Опыт войны показал — в большинстве случаев вторичные кровотечения наблюдаются при ранениях нижних (51,8%) и верхних (30%) конечностей. Повторные кровотечения начинались в различные сроки, но чаще в первые 20 суток после ранения (72,2%).

Патогенез вторичных кровотечений различен.

Эластическая ткань среднего слоя артериальной стенки, будучи резистентной в отношении травмы, весьма чувствительна к действию протеолитических ферментов — продукту секреции нейтрофильных полинуклеаров, играющих ведущую роль в инфекционно-гнойном процессе, который развивается в огнестрельной ране.

Она утрачивает эластичность, делается хрупкой и не может противодействовать давлению крови. В результате в области пораженного участка происходит растяжение (эктазия) стенки сосуда (по типу истинной аневризмы). Она постепенно истончается и может произойти ее разрыв и сильное кровотечение.

При контузии стенки сосуда снарядом, прошедшим через мягкие ткани, создаются условия, предрасполагающие при инфицированной ране к образованию эрозии стенки сосуда с последующим кровотечением.

Инородное тело может вызывать кровотечение двояким путем. Вплотную прилегая к стенке артерии, оно, создавая постоянное давление, приводит к нарушению питания данного участка артерии и вызывает образование пролежня.

К этому надо прибавить, что при пульсации артерии происходит постоянное травмирование ее стенки об инородное тело, особенно когда его поверхность шероховата или испещрена зазубринами.

Возникновение раннего вторичного кровотечения (на 2—4-й день) может быть объяснено тем, что после выведения раненого из состояния шока происходит повышение артериального давления, что может привести к выталкиванию еще не организовавшегося тромба и вторичному кровотечению. Сроки возникновения повторных кровотечений крайне разнообразны: от нескольких дней после ранения до нескольких месяцев.

Профилактика вторичных кровотечений

С целью профилактики вторичных кровотечений следует проводить следующие мероприятия:

• своевременную ПХО раны с применением антибиотиков (местное и общее);
• своевременное удаление инородных тел, особенно если они расположены в областях, соответствующих ходу крупных сосудов;
• проведение тщательного гемостаза при ранении сосудов;
• ревизия во время ПХО раны сосудисто-нервного пучка, если расположение раны соответствует его проекции;
• хорошая иммобилизация раненой конечности.

Если ПХО оказалась недостаточной или была выполнена неправильно, то она должна быть повторена. При этом производится широкое раскрытие раны путем ее рассечения, иссечения всех видимых нежизнеспособных тканей, раскрытие затеков и слепых ходов, удаление инородных тел; в конце операции мягкие ткани инфильтрируют раствором антибиотиков.

Симптомы вторичного кровотечения

Повторные кровотечения возникают чаще ночью, неожиданно для больного и медицинского персонала.

Больной ощущает промокание повязки в области раны, затем внезапно наступает слабость, которая постепенно усиливается; появляется чувство страха и беспокойства, которое сменяется апатией, постепенно развивается картина геморрагического шока со всеми его классическими симптомами: слабый и частый пульс, похолодание конечностей, бледность видимых слизистых и кожных покровов, снижение артериального давления. При повторных кровотечениях возможность самопроизвольной остановки его крайне сомнительна. Поэтому когда врач, добившись после применения ряда консервативных мероприятий гемостаза, не приступает к операции, а отправляет раненого обратно в палату, нередко могут наступить тяжелые, даже непоправимые последствия. Как правило, кровотечение повторяется иногда через несколько часов. Эти повторные кровотечения бывают менее обильными, чем первое, но исключительно тяжелы и представляют большую опасность для жизни. Предпринятое в этих случаях оперативное вмешательство проходит в более тяжелых для пострадавшего условиях и нередко, несмотря на массивное переливание крови, остается безрезультатным. Известны случаи, когда даже ампутация не спасала человека.

https://www.youtube.com/watch?v=IwaDK_uWeIQ

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Некоторые особенности представляют вторичные кровотечения при челюстно-лицевых ранениях. Они чаще наблюдаются, если отсутствует иммобилизация отломков или если она недостаточна.

Эти кровотечения происходят нередко в рот, поскольку бывает крайне трудно перевязать сосуд в области его повреждения, приходится делать перевязку его на протяжении. Обычно в этих случаях перевязывают наружную сонную артерию.

Надо помнить, что односторонняя перевязка иногда бывает недостаточной, так как имеются анастомозы между ветвями этой артерии справа и слева. Поэтому при повторных кровотечениях приходится перевязывать артерию с другой стороны.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/vtorichnye-krovotecheniya.html

Внутреннее кровотечение: 3 главных причины и абсолютных признака, обзор 5 методов лечения

Остро возникающие массивные кровотечения, чаще всего, из-за травм, являются одной из самых распространённых причин смерти взрослого и детского населения. Современные научно-медицинские разработки направлены на доступные (в материальном и практическом плане) методы гемостаза в кратчайшие сроки для профилактики ранних и поздних осложнений кровопотери.

Общие сведения о заболевании

Внутреннее кровотечение — патологическое состояние, при котором кровь из кровеносных сосудов изливается в естественные полости (брюшная, полость грудной клетки), патологические полости (гематомы), под кожу, межмышечные пространства и т.д.

Этиология

Причинные факторы возникновения внутренних кровотечений подразделяются на 3 большие группы:

1. Механические повреждения:

• резаные, колотые, рубленные раны;
• ампутационные травмы (отрыв пальца, конечности);
• падения с высоты (разрыв селезёнки, печени);
• укусы животных и т.д.

2. Аррозивные кровотечения — возникают вследствие некроза сосудистой стенки (например, при распаде злокачественной опухоли, гангрене конечности, ожогах, отравлении кислотами или щелочами).

3. Диапедезные кровотечения (кровоизлияния) — пропитывание тканей кровью без повреждения стенки сосуда. Чаще всего наблюдается в микроциркуляторном русле при генетических заболеваниях с нарушением свёртываемости (гемофилия, тромбоцитопения), острых состояниях (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, сепсис).

Классификация

1. По виду повреждённого сосуда:

• артериальное;
• венозное;
• капиллярное;
• паренхиматозное (из печени, лёгких, селезёнки, поджелудочной железы);
• смешанное.

2. Анатомо-гистологическая классификация:

• кровоизлияние в ткани: подкожное, подслизистое, субсерозное, субарахноидальное, недифференцированное и т.д.;
• гематомы — скопления крови в ограниченной полости. Гематомы могут быть пульсирующими (в случае сообщения полости с повреждённым сосудом) и непульсирующие.

3. По клинической картине:

• гемоперитонеум — скопление крови в брюшной полости;
• гемоторакс — кровоизлияние в плевральную полость;
• гемоперикард — кровотечение в полость сердечной сумки;
• гемартроз — излияние крови в суставную сумку и т.д.

Отдельно выделяют желудочно-кишечные кровотечения — излияние крови в просвет пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки.

4. По скорости кровопотери:

• острейшее — за несколько минут происходит потеря значительного объёма крови;
• острое — за 1 – 2 часа потеря крови становится критической;
• подострое — скорость потери крови умеренная (до 24 часов);
• хроническое — незначительные кровотечения с периодами остановки и возобновления (при патологиях менструального цикла, геморрое, опухолях кишечника).

5. По временному промежутку:

• первичное — возникает непосредственно при повреждениях сосудов (травмы);
• вторичное раннее — возобновление кровотечения после окончательной остановки (в течение 5 — 6 суток, чаще всего, в результате ошибок в гемостатических манипуляциях);
• вторичное позднее — кровотечение из аррозированных или деструктивных сосудов (при морфологических изменениях сосудистой стенки. Наблюдается при гангренах, пролежнях, злокачественных опухолях).

6. По объёму кровопотери. Объём циркулирующей крови (ОЦК) — суммарный объём крови в сосудистом русле. ОЦК = 70/80 мл/кг массы тела.

Гематокрит (Ht) — количественное соотношение форменных элементов в крови к общему объёму крови. Норма Ht у мужчин – 41 — 53%, у женщин 36 — 46%, у новорождённых детей Ht может физиологически изменяться ± 20%.

Может быть:

• лёгкое — до 15% потери ОЦК, гематокрит >30%;
• среднее — 15 — 20% потери ОЦК, гематокрит 30 — 25%;
• тяжёлое — 20 – 30 % потери ОЦК, гематокрит 90 уд./мин.).
• Снижение диуреза (объёма выделяемой мочи).
• Снижение уровня артериального давления.
• Болевой синдром (боль в животе, конечностях, за грудиной, головная боль).
• Нарушение сознания (вплоть до обморока).

Клиническая картина внутреннего кровотечения может быть весьма разнообразна. Скорость развития симптомов и ухудшения состояния пациента зависит от объёма кровопотери, темпа кровотечения, зоны наибольшей ишемии, наличия скопления жидкости в плевральной полости или перикарде, возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.Например, при быстром излиянии крови из мозговых артерий будут проявляться общие и очаговые неврологические симптомы (нарушение сознания, речи, ходьбы, судороги и т.д.).При массивном кровоизлиянии в перикард летальный исход может наступить не из-за дефицита ОЦК, а из-за сдавления кровью сердца, которое в свою очередь перестанет выполнять свою функцию.Кровотечения в брюшную полость могут длительно протекать субклинически, когда единственным симптомом будет увеличение живота в объёме.Паренхиматозные кровотечения (при травмах, циррозе или раке печени, панкреонекрозе) всегда имеют неблагоприятный прогноз, т.к. паренхиматозные органы трудно поддаются ушиванию (особенно патологически изменённые).

Осложнения

Геморрагический шок — острое состояние, характеризующееся остановкой гемоперфузии (притока артериальной крови) жизненно важных органов, падением артериального давления вплоть до отсутствия диастолического, развитием полиорганной недостаточности и быстрым наступлением клинической смерти.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) — крайне опасное осложнение, характеризующееся образованием множественных тромбов в микроциркуляторном русле, что в результате приводит к истощению факторов свертывания и активности тромбоцитов (коагулопатия потребления), образуются дополнительные источники кровотечения. Прогноз неблагоприятный.Повторные кровотечения — развиваются в результате неэффективного хирургического лечения, наличия некоррегируемых патологий свёртывающей системы крови, запущенных онкологических заболеваниях, циррозе печени и т.д.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови — в зависимости от длительности протекающего кровотечения картина крови может разниться. В острую фазу наблюдается снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и жидкой части крови (плазмы), гематокрит «Ht» при остром кровотечении остаётся неизменным, так как плазма и форменные элементы теряются в равной степени. При хронических мелких кровотечениях также обнаруживаются снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, «Ht» в данном случае снижен, присутствует повышение уровня ретикулоцитов (незрелых эритроцитов) — это реакция компенсации, восполнение количества красных кровяных телец. Расширенный анализ с определением уровня тромбоцитов — необходим для диагностики тромбоцитопении (возможна при различных заболеваниях внутренних органов, плохом питании, генетических патологиях).2. Общий анализ мочи — необходим для оценки функциональной способности почек секретировать мочу. При значительной кровопотере диурез может быть снижен и даже отсутствовать совсем (анурия при геморрагическом шоке).3. Биохимический анализ крови — определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, ЛДГ (лактатдегидрогеназа), холестерина, глюкозы крови и т.д. Все эти исследования необходимы для проведения тщательной дифференциальной диагностики.4. Определение группы и резус-фактора крови — необходим для возможного переливания крови.5. Коагулограмма — анализ функции каскадной белковой свёртывающей системы крови (протромбиновый индекс, протромбиновое время, уровень фибриногена, антитромбина III, D-димера и т.д.).

Инструментальная диагностика

1. Рентгенография органов брюшной полости и полости грудной клетки — позволяет определить наличие скопления жидкости в полостях, смещение органов, дефекты крупных сосудов. Дополнительно могут быть использованы специальные контрастные вещества (например, сульфат бария).2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется для первичной и дифференциальной диагностики кровотечений с другими патологиями (кисты, опухоли).3. Компьютерная томография (КТ) — используется при сомнительном первичном диагнозе. Суть метода заключается в получении послойного изображения тканей и органов при помощи рентгеновского излечения.4. Магнитно-резонансная томография — безопасный и информативный метод диагностики. Используется при неэффективности других методов графического исследования. Позволяет выявить наиболее мелкие и «скрытые» гематомы.5. Диагностическая лапараскопия — метод визуализации содержимого брюшной полости при помощи прокола брюшной стенки с введением трубки с видеокамерой.6. Диагностическая лапаратомия — производится разрез передней брюшной стенки от мечевидного отростка до лонного сочленения (в объёме, необходимом для диагностики). Врач проводит ревизию органов и выставляет окончательный диагноз.

Лечение

1. Первый этап — пациентам выполняется постановка венозного доступа для дальнейшей инфузии различных растворов (в случае массивной кровопотери устанавливается центральный венозный катетер в подключичную вену).2. Инфузионная терапия:

• кристаллоидные и коллоидные растворы в объёме, необходимом для поддержания ОЦК (объёма циркулирующей крови). ОЦК должен быть восстановлен в первые 24 часа после поступления;
• при неэффективности применяют стероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон);
• антигипоксанты — мафусол, реамберин.

Критерии эффективности инфузионной терапии:

• системное артериальное давление (САД) выше 80 мм.рт.ст.;
• центральное венозное давление (ЦВД) — менее 120 мм.рт.ст.;
• диурез (мочеиспускание) — более 40 – 50 мл/час;
• парциальное давление кислорода (pO2) — не ниже 95%.

3. Гемостатическая терапия. Применяются растворы для повышения свёртываемости крови:

• этамзилат;
• викасол;
• хлорид кальция.

4. Трансфузия крови.

Проводится только после стабилизации общего состояния и физикальных данных (нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза).

Согласно результатам анализа на группу и резус-фактор проводится трансфузия донорской крови под постоянным контролем жизненных функций, наличия или отсутствия отрицательных (аллергических) реакций на чужеродную кровь.

5. Оперативное лечение. Проводится в случае неэффективности консервативного ведения больного. Ушивание повреждённых сосудов конец в конец, лигирование (перевязка).

Заключение

Внутренние кровотечения — крайне опасны, так как они способны приводить к летальному исходу в короткие сроки. Данная проблема оченьактуальна даже при современных достижениях медицины. Этиологические факторы развития кровотечений многообразны. Это травмы и отравления, острые и хронические заболевания внутренних органов, генетические патологии.

Клиническая картина всегда зависит от скорости и объёма кровопотери, локализации повреждённого сосуда.

В диагностике внутренних кровотечений важно знать как внешние проявления (бледность кожи, головокружение, слабость, сухость во рту), так и своевременно применять дополнительные методы диагностики (КТ, МРТ, УЗИ и т.д.).

Помощь при внутренних кровотечениях должна быть незамедлительной и специализированной. Опытный хирург за короткий срок обязан поставить окончательный клинический диагноз и выбрать тактику ведения пациента.

Наиболее важным аспектом лечения больных является профилактика геморрагического шока!

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(2 5,00 из 5)
Загрузка…

Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!

Вам будет интересно

Источник: https://UstamiVrachey.ru/khirurgiya/vnutrennee-krovotechenie

Вторичное кровотечение



После небольшого ранения кровь порой прекращает течь самостоятельно из-за того, что в сосудах образуются тромбы. При серьезных повреждениях можно сделать это с помощью повязки.

Однако в некоторых случаях есть вероятность появления вторичных кровотечений, когда тромб выходит из сосудистого просвета. Практически всегда это происходит спонтанно, чаще когда раненый человек спит.

Именно по этой причине вторичные кровотечения являются наиболее опасными.

Причины вторичного кровотечения

Одна из причин вторичного кровотечения – неправильная или недостаточная перевязка. Специалист должен знать точное место наложения повязки, иначе кровь через время опять начнет вытекать. В некоторых случаях, когда в организме присутствует инородное тело в виде пули или осколка, лежащий рядом сосуд может травмироваться.

Или стенки сосуда попросту не получают должного питания, и одна из них начинает неминуемо разрушаться. Стоит помнить, что при ранениях все должно быть хорошо обработано, осколки не должны оставаться в организме, особенно длительное время.

Иначе это приведет к появлению нагноения, некротизации тромба, разрушению стенок сосуда и вторичному кровотечению. Ночью не всегда есть возможность оказать больному помощь. Кроме того, он может и сам во время сна не заметить открывшегося кровотечения.


Поэтому первые несколько суток нужно осуществлять постоянный контроль над состоянием пострадавшего. Вероятность вторичного кровотечения велика в течение 20 дней после перевязки.

Чем обусловлено вторичное кровотечение?

Важно понимать, чем обусловлено вторичное кровотечение. Это поможет избежать неприятных явлений в будущем, особенно если вы вынуждены оказать первую помощь без должного медицинского образования и навыков.

Раннее вторичное кровотечение

Проблемы возникают в тот момент, когда после перевязки у больного через время подскакивает давление, ведь организм начинает восстанавливаться стремительными темпами. Такой вариант кровотечения, как правило, может возникнуть в течение 5 дней после устранения проблемы.

В таком случае тромб просто не выдерживает напора кровяного давления и перестает выполнять свою основную функцию. Поэтому повязка непременно должна обеспечивать необходимое давление. Подобные ситуации часто возникают во время операций, происходит это после полной остановки кровотечения, но из-за недостаточного контроля гемостаза.

В настоящее время хирургам удается справляться достаточно эффективно с этим за счет современного оборудования.

Позднее вторичное кровотечение

Такая проблема в основном распространена в военное время, когда раненых нет возможности перевязывать постоянно. Или это делают несвоевременно. За несколько дней без смены бинтов есть вероятность нагноения.

В результате получения ранения у человека, как правило, ослабляется иммунитет, падает давление. Поэтому так важно периодически осматривать и обрабатывать рану.

Также есть риск позднего вторичного кровотечения в том случае, если не все осколки были извлечены из тела.

Профилактика вторичного кровотечения

Всегда нужно понимать, что гораздо проще сделать все возможные профилактические меры, чем потом выводить человека из тяжелого состояния. В первую очередь специалисту необходимо провести первичную хирургическую обработку (ПХО). Такие действия помогут избежать последствий в дальнейшем. Пострадавший сможет быстрее пойти на поправку.

1. Для начала рану тщательно осматривают. Именно правильный осмотр позволяет врачу оценить состояние пострадавшего участка ткани и выстроить план дальнейших манипуляций.
2. Если повреждение небольшое, то рану можно обработать хлоргексидином или другим антисептиком. Часто используют ватный тампон, смоченный спиртом.
3. В условиях стационара при необходимости производят рассечение и иссечение краев большой или рваной раны под местным или общим наркозом. Это делают, когда невозможно убрать загрязнения изнутри. Для данной цели используются раствор перекиси водорода 3%. Перекись образует пену и дезинфицирует полость раны. Далее необходимо убрать инородные тела. Если вокруг раны присутствуют омертвевшие ткани, делают частичное иссечение. На открытых участках тела и лице такую процедуру проводят не всегда. Все из-за того, что это приводит к большим косметическим дефектам. Если вокруг есть крупные сосуды или нервы, процедура вовсе противопоказана. Есть вероятность их задеть. Профилактика вторичного кровотечения должна быть проведена обязательно.
4. Далее уже останавливают кровотечение, перевязывая сами сосуды, мелкие просто коагулируют, то есть прижигают. После чего рану зашивают наглухо, если это возможно.
5. Когда есть гнойные отделения, следует стянуть края только лигатурами, а после установить дренаж. В некоторых случаях через тонкую трубочку также вводят растворы антисептиков и производят откачку экссудата.

Вторичное кровотечение после удаления зуба

У такого кровотечения, как правило, есть основные причины:

• действие адреналина в местной анестезии;
• развитие воспаления в ране.

В первом случае адреналин вызывает сужение сосудов, а затем их расширение, поэтому и открывается кровотечение. Но любой хирург должен уметь его предотвратить. Кровотечение должно остановиться в течение нескольких часов.

Иначе необходимо обратиться еще раз в клинику. Вторичное кровотечение после удаления зуба особенно опасно в том случае, если подключается воспалительный процесс. В основном вероятность данного явления сохраняется на протяжении нескольких дней.

Гнойные выделения попросту расплавляют тромбы в сосудах.

Также кровотечение может появиться или усилиться из-за значительного повреждения мягких тканей, слизистой оболочки или костной ткани.

Кровь может долго не останавливаться, если длительный промежуток времени в кости присутствовал воспалительный процесс. В данном случае сосуды уже расширены и воспалены.

Специалисты перед удалением зуба обычно уточняют, нет ли у пациента аллергии на препарат местной анестезии, нет ли заболеваний, которые приводят к нарушению свертываемости крови.

Если есть какие-то сомнения относительно объема кровотечения и его опасности после удаления зуба, лучше просто повторно сходить на прием к специалисту. В последнее время, особенно при сильном повреждении костных и мягких тканей, в лунку закладывают специальные тампоны или турунды, пропитанные лекарствами.

После процедуры пациентам подробно объясняют, что нужно делать, а чего делать не стоит в процесс заживления, чтобы не было альвеолита и кровотечения. В сложных случаях назначаются повторные приемы с обработкой лунки и наложением турунды.

Турунды одновременно останавливают кровь и выполняют антисептические функции. В некоторых случаях ранку после удаления зуба зашивают. Иногда могут применяться средства, которые повышают свертываемость крови, особенно когда это необходимо по показаниям. Кровотечение важно остановить, если у пациента есть гипертония.

Назначается гепотензивная терапия. Когда давление в норме, заживление ускоряется. Ни в коем случае нельзя выполаскивать кровяной сгусток, который образуется после удаления зуба, иначе может начаться воспалительный процесс. Если это произошло, необходимо обратиться к врачу, который произведет нужные манипуляции.

И новый сгусток уже не даст возможности развиться альвеолиту.

Лучше не удалять большое количество зубов за один раз, так как при вторичном кровотечении есть определенные риски. Желательно подождать, когда лунка затянется и потом заниматься остальными зубами, которые необходимо удалить. Когда же это важно сделать срочно, решение принимает только врач. Он оценит возможные риски, расспросит о наличии сопутствующих заболеваний.


Если у больного присутствует вторичное кровотечение после ранения или операции, ему могут быть назначены также антибиотики, причем не только системного действия, но и в виде местных мазей.

Их наносят при перевязке, особенно эффективны данные средства при гнойных ранах, когда вторичные кровотечения неизбежны. Заживление происходит быстрее, риски значительно снижаются.

Любой конкретный случай, особенно если он серьезный, требует индивидуального подхода, ведь существует масса факторов, которые оказывают влияние на результаты лечения. Предсказать данные процессы способен только специалист.

:

Кровотечение после удаления зуба

Капиллярное кровотечение

Острая кровопотеря

Чем опасно кровотечение

Свертывание крови

Источник: http://kpovb.ru/vzroslye/79-vtorichnoe-krovotechenie

Послеродовое кровотечение: причины и лечение



Послеродовое кровотечение – это потеря крови 0,5% или больше от массы тела.

По определению ВОЗ (1998) послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл крови после рождения ребенка при вагинальных родах и больше 1000 мл крови при кесаревом сечении.

Классификация послеродовых кровотечений:

• Первичные (ранние) послеродовые кровотечения – это кровотечения, которые возникают в раннем послеродовом периода или в течение 24 часов после родов.
• Вторичные (поздние) послеродовые кровотечения – это кровотечения, которые возникают после 24 часов и до 6 недель (42 дней) после родов (позднее послеродовое кровотечение чаще всего возникает на 7-12 сутки после родов).

Причины возникновения ранних послеродовых кровотечений:

• гипотония и атония матки;
• задержка частей плаценты или оболочек;
• травмы родовых путей;
• коагулопатическое кровотечение;
• разрывы матки;
• эмболия околоплодными водами.

Правило «4Т» – это четыре причины послеродовых кровотечений:

• «Тонус» – атония и гипотония матки;
• «Ткань» – остатки плацентарной ткани;
• «Травма» – разрывы матки, травма родильных путей, изнанка матки;
• «Тромбин» – предварительно существующее или приобретенное нарушение коагуляции.

Гипотонические и атонические кровотечения

Маточные кровотечения в первые часы послеродового периода (ранние послеродовые кровотечения) чаще всего связаны с нарушением сократительной деятельности матки (гипо – и атоническое состояние). Частота гипотонических кровотечений составляет 3-4% от общего количества родов, а в структуре всех кровотечений в послеродовом периоде – 90%.

Термином «атония» определяют состояние матки, при котором миометрий полностью теряет свойство сокращаться. Гипотония матки характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению.

Причины возникновения гипотонии или атонии матки:

• нарушение функциональной способности миометрия (поздний гестоз, эндокринопатии, соматические заболевания, опухоли матки, рубец на матке, большой плод, многоводие, многоплодие);
• перевозбуждение с последующим истощением функции миометрия (длительные или затяжные роды, оперативное окончание родов, применение лекарств, снижающих тонус миометрия (спазмолитики, токолитики, гипоксия во время родов);
• нарушение сократительной функции миометрия вследствие нарушения биохимических процессов, корреляции нейрогуморальных факторов (эстрогены, ацетилхолин, окситоцин, холинэстераза, прогестерон, простагландин);
• нарушение процесса прикрепления, разделения и выделения плаценты;
• идиопатические (не установлены).

Клиническое течение гипотонических и атонических кровотечений

Первый вариант: Сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атоничная, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители, кровотечение из первых минут носит характер профузного, быстро приводит роженицу к шоковому состоянию.

Второй вариант: Матка периодически расслабляется; под действием средств, стимулирующих мускулатуру и тонус, ее сократительная способность временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; периоды усиления чередуются с почти полной
остановкой; кровь теряется порциями по 100-200 мл. Организм роженицы компенсирует такую кровопотерю, если акушерская помощь оказывается вовремя и в достаточном объеме. Если акушерская помощь опаздывает или проводится бессистемно, происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Матка перестает реагировать на возбудители, присоединяется нарушение гемостаза, кровотечение становится массивным, развивается геморрагический шок. Второй вариант гипотонической кровотечения случается значительно чаще.

Коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде

• Тромбоцитопении – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

• Тромбоцитопатии – болезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана, приобретенная тромбоцитопатия.

Тромбоцитопения – это состояние, при котором количество тромбоцитов менее 150х109/л.

Тромбоцитопения – это самое распространенное нарушение гемостаза при беременности, встречается в 10%.

Тромбоцитопения может быть:

• наследственная или приобретенная, обусловленная повышенным разрушением или потреблением, недостаточным образованием тромбоцитов. Чаще всего имеет место повышенное разрушение тромбоцитов;
• связанная с беременностью (гестационная тромбоцитопения, преэклампсия, неllp-синдром, острая жировая дистрофия печени);
• не связаная с беременностью (одни из основных: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитический уремический синдром (ГУС), тромбоцитопения, вызванная в следствие применения лекарств, другие врожденные тромбоцитопении).

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура составляет 90% от всех тромбоцитопений. Различают идиопатическую тромбоцитарную пурпуру детей (острая) и взрослых (хроническая).

Как правило, ИТП поражает женщин в 3 раза чаще, чем мужчин, характерный возраст 20-30 лет, чаще всего проявляется изолированной тромбоцитопенией умеренной или тяжелой степени. Встречается 1-5 случаев на 10 000 беременностей. Этиология неизвестна. Патогенез – образование антител на поверхности тромбоцитов.

Диагноз устанавливают на основе результатов аспирации или биопсии костного мозга.

Диагностические признаки ИТП:

• тромбоцитопения;
• увеличено количество мегакариоцитов в костном мозге;
• укорачивание жизненного цикла тромбоцитов до нескольких часов вместо 8-10 дней;
• отсутствие спленомегалии.

Клинически для таких женщин, еще до беременности характерно: носовые или десневые кровотечения, обильные менструации, петехиальная сыпь, “беспричинные” синяки.

Только в случаях тяжелого течения ИТП во время беременности применяют лечения кортикостероидами или иммуноглобулинами.

В случаях послеродового кровотечения – решающее значение имеет переливание тромбоцитарной массы и введение иммуноглобулинов.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитическо-уремический синдром (ГУС) – это острые тромбоцитопении неизвестной этиологии с потенциальным летальным исходом.

Характеризуется «пятеркой» признаков (все признаки встречаются лишь у 40% пациентов):

1. Острое начало тяжелой неиммунной тромбоцитопении потребления;
2. Микроангиопатическая гемолитическая анемия (диагностика – мазок периферической крови);
3. Лихорадка;
4. Почечная недостаточность;
5. Перемежающиеся неврологические симптомы.

Главное патогенетическое звено – это агрегация тромбоцитов и окклюзия микрососудов – отложение гиалиновых тромбоцитарных тромбов в терминальных отделах артериол и
капилляров.

При ГУС клиника подобна, только привалируют проявления почечной недостаточности.

Главное отличие при проведении дифференциальной диагностики с преэклампсией и HELLP синдромом – это отсутствие гипертензии и нормальный показатель плазменного антитромбина.

ТТП чаще всего встречается как острое нарушение гемостаза во II триместре беременности.

Лечение, чем быстрее, тем лучше – плазмаобмен до 3-4 л в сутки, переливание плазмы продолжается еще не менее чем 48 часов после купирования острого процесса, ремиссия достигается в 75% случаев.

ГУС имеет место исключительно в III и послеродовом периодах. Основные звенья лечения обязательно включают почечный диализ и переливание эритроцитарной массы, плазмаобмен не имеет решающего значения.

Тромбоцитопатия – это качественная неполноценность и дисфункция тромбоцитов. Они могут быть врожденные и приобретенные.

У беременных чаще всего встречаются: болезнь Виллебранда, тромбастения Гланцманна и приобретенные лекарственные тромбоцитопатии.

Болезнь Виллебранда – это наследственная патология гемостаза, передается по аутосомнодоминантному типу. Это наиболее распространенное гемофилическое заболевание человека, встречается в 1-2% в популяции 1 случай на 10 000-20 000 родов. Заболевание связано с дефицитом фактора Виллебранда-VІІІ-ФВ фактор свертывания крови.

Диагностические критерии:

• изменение ристоцин-агрегации тромбоцитов;
• удлинение АЧТВ или АЧР;
• определение фактора Виллебранда, кофактора ристоцетина;
• количество тромбоцитов нормальное.

Клинически для таких женщин характерно: петехиальные или петехиально-синячковые экстравазаты на коже, носовые кровотечения, ювенильные кровотечения, усиливающаяся при
применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). А также обращает внимание наличие подобных жалоб у родственников, учитывая доминантную наследственность.

Как правило, женщины еще до беременности знают особенности состояния своего здоровья (болезнь Виллебранда), что представляет возможность акушер-гинекологу подготовиться к родам у таковой беременной.

Для этой группы беременных характерны поздние послеродовые кровотечения на 3-5 сутки после вагинальных родов, и 3-7 сутки после кесарева сечения.

При лечении выполняют переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, препараты концентрата фактора VIII, десмопрессина и транексамовой или аминокапроновой кислоты (последние противопоказаны при тип IIВ болезни Виллебранда).

Тромбастения Гланцмана – наследственное рецессивно-аутосомное заболевание.

Диагностические критерии: нормальное количество тромбоцитов, но отсутствует ретракция свертка, удлинено время кровотечения.

Клинические критерии: как правило проявляется с детства и характеризуется внутрикожными кровоизлияниями, носовыми кровотечениями, менометрорагиями.


Беременные с тромбастенией Гланцмана имеют высокий риск возникновения ранней послеродового кровотечения, поэтому переливание тромбоцитарной массы и/или рекомбинантно активированного FVII (Ново-севен) применяется непосредственно уже в III периоде родов.

Приобретенные тромбоцитопатии

Этиология приобретенной тромбоцитопатии очень разнообразна. Наиболее характерная причина приобретенной тромбоцитопатии – это прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бруфен, вольтарен и другие).

Такие больные имеют спецефический анамнез, у них легко возникают синяки, кровотечения из слизистой оболочки, мено – метроррагии.

Диагностические критерии: «тест толерантности к аспирину» – увеличение времени кровотечения (ВК) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени, нормальной количества тромбоцитов и АЧТВ.

Через 5 дней (при применении аспирина, при других НПВП – второе время полувыведения) восстанавливается нормальный гемостаз, так как происходит замена около 100 000-150 000 тромбоцитов.

Если хирургическое вмешательство происходит в течение первых 5 суток необходимо дополнительное применение десмопрессина и/или тромбоцитарной массы.

Диагностика тромбоцитопении и тромбоцитопатии:

1. Мазок периферической крови (исключить или подтвердить микроангиопатические изменения эритроцитов – показатель тромботической тромбоцитарной пурпуры).
2. Время кровотечения – тест.
3. Количество тромбоцитов, протромбиновое время, тромбиновое время, активированный частичный тромбиновое время (АЧТВ), активированное время рекальцификации (АЧР), фибриноген, Д-димер.
4. Аспирация и биопсия костного мозга, что обнаружит нормальное или повышенное количество мегакариоцитов.

Особенности тактики ведения родов и послеродового периода у беременных, что страдают выше рассмотренными коагулопатическими заболеваниями:

• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – переливание тромбоцитарной массы и иммуноглобулинов;
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура – выполнение плазмообмена или/и переливание плазмы;
• Гемолитический уремический синдром – выполнение почечного диализа и переливания эритроцитарной массы;
• Болезнь Виллебранда – переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, «Ново-севен», десмопрессина и транексамовой или аминокапроновой кислоты;
• Тромбастения Гланцманна – переливание тромбоцитарной массы, «Ново-севен»;
• Приобретенная тромбоцитопатия – Десмопрессин и тромбоцитарная масса.

Акушерская тактика при возникновении ранних послеродовых кровотечений – целесообразно проводить оказание помощи по следующей схеме:

1. Оценка общего состояния роженицы и величины кровопотери.
2. Срочное обследование (уровень тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, время кровотечения, коагуляционный экспресс – тест, коагулограмма, группа и резус фактор, биохимический анализ крови).
3. Катетеризация периферических (или/и центральных) вен в зависимости от состояния женщины.
4. Опорожнение мочевого пузыря.
5. Введение утеротонических средств: окситоцин или/и эргометрин.
6. Ручное обследование матки под внутривенным наркозом (оценка целостности матки, особенно левой стенки, удаление свертков крови, остатков плаценты и оболочек).
7. Осмотр родовых путей и зашивание разрывов.
8. В случае продолжения кровотечения – мизопростол 800 мкг ректально или\и карбопрост.
9. С целью уменьшения кровопотери рекомендуемая временная бимануальная компрессия матки.
10. Проводить оценку кровопотери.
11. Восстановление ОЦК и кровопотери.
12. В случае кровопотери 1,5% от массы тела и длительного кровотечения следует применить хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки без придатков, а при необходимости – перевязки внутренних подвздошных артерий.
13. В случае продолжения кровотечения после экстирпации матки – тугая тампонада брюшной полости и влагалища (до остановки кровотечения брюшную полость не зашивать).

Источник: https://medjournal.info/poslerodovoe-krovotechenie-prichiny-i-lechenie/